Antibiotici: fluorochinoloni e chinoloni ancora prescritti nonostante restrizioni e gravi effetti collaterali

Quando si usa un farmaco il rischio di incorrere in reazioni avverse esiste. Tutti i farmaci possono causarle ma in alcuni casi possono essere più gravi e durature. È il caso di alcuni antibiotici che fanno parte della classe dei chinoloni e dei fluorochinoloni, come la ciprofloxacina, la levofloxacina o la moxifloxacina, presenti in farmacia ad esempio come Ciproxin, Tavanic, Avalox. Questi antibiotici possono dare effetti indesiderati gravi e potenzialmente persistenti e talvolta invalidanti e irreversibili a carico dell’apparato muscoloscheletrico e nervoso ma anche a livello cardiaco. Per questo l’Agenzia europea del farmaco, negli scorsi anni, ha deciso di sospendere l’autorizzazione al commercio di alcuni principi attivi appartenenti a questa classe di antibiotici e di limitare le condizioni di utilizzo di altri. 

I chinoloni e fluorochinoloni sono una classe di antibiotici ad ampio spettro (cioè capaci di agire contro un’ampia gamma di patogeni) usati fin dagli anni ‘60. Agiscono a livello del DNA dei batteri, provocandone la morte. Sono utili in infezioni, alcune potenzialmente letali, in cui altri antibiotici non sono sufficientemente efficaci. Vengono utilizzati per il trattamento di infezioni delle vie urinarie e delle vie respiratorie, come sinusiti, otiti e broncopneumopatie croniche. Sono una classe di antibiotici ancora molto utilizzata in Italia anche se negli ultimi anni vi è stato un calo nelle prescrizioni. 

Gli antibiotici chinolonici e fluorochinolonici, a causa degli effetti indesiderati gravi e di lunga durata che possono provocare e della loro perdita di efficacia a causa dell’antibioticoresistenza, dovrebbero essere utilizzati sempre di meno e solo in alcuni casi. Vediamo per quali motivi e in quali casi è meglio non usarli.

Quali tipologie di antibiotici danno effetti indesiderati

Gli antibiotici sono una grande famiglia di farmaci che contiene al suo interno più classi che agiscono in maniere differenti. Inoltre sono presenti in commercio in molte formulazioni (creme, capsule, sciroppi, soluzioni da iniettare,…) e possono essere usati attraverso diverse vie (pelle, bocca, iniezione, orecchio, occhio,…). Alla luce di queste differenze, fare una sintesi delle reazioni avverse causate dagli antibiotici è perciò difficile. 

Gli effetti collaterali spesso citati quando si parla di antibiotici assunti per bocca sotto forma di compresse o sciroppi (pensiamo ai classici Augmentin, Zitromax, Cefodox) sono quelli a carico del sistema gastrointestinale come la diarrea. Per contrastare questo possibile fastidioso effetto indesiderato, infatti, dal medico o in farmacia spesso ci viene consigliato di prendere dei fermenti lattici, anche se non sempre è necessario.

Alcuni antibiotici invece sono noti per dare allergie nei soggetti predisposti. Si tratta ad esempio della classe delle penicilline, delle cefalosporine o dei sulfamidici che possono provocare eczemi, orticarie, angioedemi (vale a dire gonfiore improvviso di solito a livello del volto), fino ad arrivare allo shock anafilattico. 

Le classi delle tetracicline (come ad esempio i farmaci a base di doxiciclina –come Bassado- o di minociclina  -come Minocin-), dei chinoloni (come ad esempio i farmaci a base di ciprofloxacina -come Ciproxin- o di levofloxacina -come Tavanic-), dei sulfamidici (come ad esempio i farmaci a base di sulfametossazolo -come Bactrim-) sono spesso colpevoli del fenomeno della fotosensibilizzazione cioè l’eccessiva reazione della pelle a dosi solitamente innocue di luce del sole. Quando si assumono questi farmaci e non si prendono le giuste precauzioni (come l’utilizzo di creme solari con elevato fattore di protezione o l’astensione dalla tintarella) si può andare incontro a spiacevoli sorprese come arrossamenti, bolle e macchie. 

Anche le infezioni vaginali (come la candidosi) possono essere la conseguenza di una terapia antibiotica. Gli antibiotici presi per bocca possono infatti distruggere batteri vaginali che normalmente impediscono lo sviluppo dei lieviti. In seguito all’assunzione di antibiotici molto comuni come sulfamidici e cefalosporine è inoltre possibile andare incontro a reazioni avverse cutanee.    

In alcuni casi gli antibiotici possono danneggiare gravemente le funzionalità di alcuni organi come reni, fegato, midollo osseo. In altri casi l’assunzione di questi farmaci può causare coliti indotte da Clostridium difficile, un tipo di infiammazione difficile da trattare.  

L’elenco ovviamente non finisce qui: si può avere carenza di vitamine (come la vitamina K), cefalea, orecchie che fischiano, malessere, e molte altre manifestazioni. È perciò sempre importante assumere gli antibiotici solo sotto indicazione medica, leggere il foglietto illustrativo (in cui sono elencati i possibili effetti collaterali e quanto spesso capitano) e avvisare il medico nel caso si avesse qualche reazione avversa.

Effetti indesiderati degli antibiotici fluorochinolonici e chinolonici

Gli effetti indesiderati più comuni di chinoloni e fluorochinoloni sono di tipo gastrointestinale (nausea, vomito, diarrea ecc.) e del sistema nervoso centrale (vertigini, insonnia, confusione, cefalea ecc.). Sono inoltre frequentemente causa di fotosensibilizzazione e quindi, se assunti quando ci si espone al sole, possono dare reazioni alla pelle come bolle e arrossamenti. 

Anche se raramente, i pazienti trattati con antibiotici fluorochinolonici e chinolonici possono subire effetti indesiderati di lunga durata, invalidanti e potenzialmente permanenti, la maggior parte dei quali interessano principalmente muscoli, tendini, ossa e sistema nervoso.  Per quanto riguarda gli effetti indesiderati a livello dei tendini, le persone maggiormente a rischio di sperimentare questo problema sono quelle che hanno più di 60 anni, hanno problematiche renali, sono state sottoposte a dei trapianti d’organo o stanno assumendo contemporaneamente un farmaco cortisonico. Alcuni di questi effetti collaterali possono insorgere anche diversi mesi dopo l’interruzione del trattamento rendendo difficile a volte capire che il colpevole del disturbo è stato effettivamente il farmaco. 

Inoltre, questi antibiotici possono aumentare il rischio di malfunzionamento (in gergo medico rigurgito/insufficienza) delle valvole cardiache ed il rischio, nelle persone anziane, di aneurisma e dissezione dell’aorta, come sottolineato dall’Agenzia Italiana del Farmaco in una nota del 2018 ed in una del 2020. 

In quali casi è sconsigliato l’uso di questi antibiotici

Come abbiamo visto, usare antibiotici chinolonici e fluorochinolonici può provocare in alcuni casi l’insorgenza di effetti indesiderati. Fin qui sembra tutto normale: tutti i farmaci possono causare reazioni avverse. Il problema è che questi antibiotici, più di altri, possono dare effetti indesiderati gravi e potenzialmente persistenti nel tempo e talvolta invalidanti a carico dell’apparato muscoloscheletrico e nervoso. Per questo l’Agenzia Europea del farmaco (EMA) nel corso degli anni ha avviato delle revisioni su questi farmaci per poterne valutare il rischio in rapporto ai benefici. La trafila di passaggi tra EMA e Commissione Europea ha portato nel 2019 a sospendere l’autorizzazione all’immissione in commercio di alcuni di questi antibiotici e a restringerne l’uso di altri solo in specifiche condizioni. 

Gli antibiotici ritirati dal commercio e quelli con restrizioni d’uso

È stata sospesa l’autorizzazione all’immissione in commercio di medicinali contenenti cinoxacina, flumechina, acido nalidixico e acido pipemidico. Non sono quindi più in commercio medicinali che contengono tali principi attivi come ad esempio Pipemid o Urotractin.

Sono state invece imposte alcune restrizioni nell’utilizzo degli altri medicinali fluorochinolonici, vale a dire che il medico li può prescrivere solo per alcune infezioni (e non più per altre per cui invece era permesso farlo prima del 2019). I principi attivi coinvolti sono: ciprofloxacina (ad es. Ciproxin), delafloxacina, levofloxacina (ad es. Agilev, Tavanic), lomefloxacina, moxifloxacina (ad es. Avalox), norfloxacina, ofloxacina, pefloxacina, prulifloxacina (Chinoplus, Keraflox), rufloxacina (Monos). Le raccomandazioni interessano solo le formulazioni assunte per bocca, per iniezione e i medicinali somministrati per via inalatoria.

Le raccomandazioni di utilizzo

In quali casi è quindi sconsigliato l’uso dei principi attivi rimasti in commercio? Secondo le indicazioni dell’Agenzia europea del farmaco, gli antibiotici fluorochinolonici e chinolonici rimasti in commercio non devono essere utilizzati per:

• la cura di infezioni non gravi o che potrebbero migliorare senza trattamento, come ad esempio le infezioni alla gola. Come detto anche da noi in più occasioni, raramente le infezioni alla gola hanno bisogno di essere trattate con gli antibiotici;

• prevenire la diarrea del viaggiatore o le infezioni delle vie urinarie inferiori;

• trattare infezioni di origine non batterica, come la prostatite (cronica) non batterica.

Si raccomanda inoltre cautela nell’utilizzo di questi farmaci nei pazienti con alto rischio di lesioni ai tendini come gli anziani, ma anche in pazienti con problemi ai reni, quelli che hanno avuto un trapianto di organo o quelli che sono trattati contemporaneamente con un corticosteroide sistemico. A questo, si aggiunge la raccomandazione di evitare l’utilizzo nelle persone che hanno già avuto esperienza di gravi effetti collaterali con un antibiotico fluorochinolonico o chinolonico, così come se ne sconsiglia il ricorso nel caso in cui infezioni lievi o moderatamente gravi possano essere trattate con altri antibiotici più sicuri e meno gravati da una diffusa antibioticoresistenza.

I fluorochinoloni, infatti, sono gli antibiotici che hanno perso più rapidamente efficacia per colpa della crescente resistenza dei batteri. L’Organizzazione Mondiale della Sanità li ha classificati tra gli antibiotici con un modesto rischio di indurre resistenze e di conseguenza tra quelli generalmente raccomandati solo in un numero limitato di casi e per specifiche infezioni che non possono essere trattati con altri antibiotici. 

A maggio del 2023 EMA ha richiamato l’attenzione sull’uso di questi antibiotici. Infatti ha rilevato, attraverso uno studio, che, sebbene l'utilizzo di antibiotici fluorochinolonici sia diminuito, questi farmaci sono ancora prescritti al di fuori degli usi raccomandati. In particolare è stata pubblicata una comunicazione rivolta ai professionisti sanitari (condivisa anche dall’Agenzia italiana del farmaco) per ricordare che gli antibiotici fluorochinolonici devono essere prescritti solo per le indicazioni approvate ed in seguito ad un'attenta valutazione dei benefici e dei rischi per ogni singolo paziente. Inoltre gli operatori sanitari devono informare i pazienti del rischio di gravi e durature reazioni avverse.

Cosa fare in caso di effetti indesiderati da antibiotico chinolonico o fluorochinolonico

È necessario interrompere il trattamento con un antibiotico chinolonico o fluorochinolonico al primo segno di un effetto collaterale. In particolare bisogna fare attenzione alle reazioni che coinvolgono muscoli, tendini o ossa (come tendini infiammati, dolore o debolezza muscolare e dolore o gonfiore alle articolazioni), oppure il sistema nervoso (come la sensazione di spilli e aghi, stanchezza, depressione, confusione, pensieri suicidi, disturbi del sonno, problemi della vista e dell’udito e alterazione del gusto e dell'olfatto).

Quando contattare il medico

Si deve contrattare il medico se gli effetti indesiderati a livello di muscoli, tendini o ossa si presentano in contemporanea o a seguito di una terapia con antibiotici chinolonici o fluorochinolonici. In tal modo il medico valuterà come modificare la terapia. 

Per quanto riguarda il rischio di aneurisma e dissezione dell’aorta, i pazienti considerati a rischio dal medico, devono essere avvertiti che se provassero un improvviso dolore addominale, toracico o alla schiena devono chiedere immediatamente assistenza medica. 

Per il rischio di malfunzionamento delle valvole del cuore invece i pazienti predisposti devono rivolgersi immediatamente al medico in caso di difficoltà respiratoria acuta, palpitazioni non presenti precedentemente, comparsa di gonfiore addominale o degli arti inferiori.